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Terapia Nutricional em Pacientes em UTI, para Quem e Quando?

A terapia nutricional faz parte integral do tratamento de doentes graves internados em unidades de terapia intensiva ( UTI). Praticar terapia nutricional nestes doentes envolve compreensão dos fenômenos e mecanismos patofisiológicos envolvidos em processos inflamatórios e infecciosos encontrados.

Pacientes admitidos em Unidade de Tratamento Intensivo (UTI), possuem um perfil metabólico nutricional característico que favorece o desenvolvimento da síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS). Esta pode evoluir para síndrome da disfunção de múltiplos órgãos (SDMO). A SDMO, em associação com hipermetabolismo, predispõe os pacientes críticos a um risco de óbito elevado, em torno de 30 a 85% independente da causa inicial. A mortalidade está diretamente relacionada com o número de órgãos envolvidos e a evolução do fator predisponente ou doença de base.

As alterações metabólicas mais freqüentemente encontradas relacionam-se com o aumento da proteólise não controlada pela administração de proteína e energia. A síntese protéica se altera, com elevação das proteínas de fase aguda, levando a perda de tecido magro de até 75 gramas de proteína muscular por dia. Há também decréscimo das proteínas estruturais, além do alto “turnover” protéico associado a intolerância a glicose e lipídios.

Avaliação nutricional do paciente crítico é muito importante já que pacientes previamente desnutridos tem menor capacidade energética de suportar longos período de jejum e hipermetabolismo. No entanto, as técnicas de avaliação nutricional atualmente disponíveis dificilmente podem ser aplicadas sem restrições aos doentes críticos. Condições encontradas freqüentemente em UTI que dificultam a avaliação são alterações dos compartimentos de composição corpórea por má distribuição de fluídos, prefêrencia de síntese hepática de proteínas de fase aguda e imunossupressão pós traumática.

Em pacientes críticos, alterações do peso ocorrem devido a administração intensa de fluídos intravenosos e redistribuição da água corpórea total, e tornam errôneo o cálculo das necessidades calórico-proteicas relativo ao peso real. São promissores futuros equipamentos sensíveis e específicos de fácil acesso e manuseio ao pé do leito que sejam capazes de diferenciar a massa magra do excesso de água extracelular. Neste sentido, se destaca a análise multifrequencial da bioimpedância elétrica. Também a dosagem de radicais livres ou de seus metabólitos, das vitaminas e outras substancias antioxidantes possibilitará, no futuro, a avaliação correta do estado de estresse oxidativo do paciente crítico.

Planejamento da Terapia Nutricional

A implementação precoce de nutrição artificial em pacientes críticos tem como objetivo reduzir a proteólise muscular e visceral ao fornecer substratos exógenos para síntese de proteínas de fase aguda, que são priorizadas nas condições de estresse metabólico. Persistem dúvidas, contudo, quanto ao momento ideal de introdução da terapia nutricional segundo a estabilidade hemodinâmica, perfusão intestinal, esvaziamento gástrico e jejunal, e principalmente alterações da oxigenação tecidual. Novas entidades, como necrose intestinal com uso de NE precoce foram reportadas.

Para se obter melhores resultados nestes pacientes seria desejável a implementação de protocolos desenvolvidos pela Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), de acordo com o perfil clínico metabólico característico e as repercussões de nutrientes na evolução clínica dos seus pacientes.

Autor

Prof. Dr. Dan L. Waitzberg Prof. Associado da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Departamento de Gastroenterologia da FMUSP, Diretor do GANEP

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Este artigo é um resumo. O artigo em sua íntegra pode ser encontrado na revista Nutrição em Pauta, edição Mai/Jun/2001