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Terapia Nutricional em Pacientes Críticos e Crônicos

A desnutrição protéico-energética (DPE) constitui a doença intra-hospitalar mais prevalente, acometendo 50-90% dos pacientes de hospitais do 1º ao 3º mundo, dificultando a resposta aos tratamentos nutricional e clínico e aumentando a morbidade e mortalidade dos pacientes. A atenuação deste quadro passa, forçosamente, por atuação de equipe multiprofissional qualificada (de acordo com as portarias do Ministério da Saúde) e efetivamente preparada para o diagnóstico e implementação da terapia nutricional (TN) precoces.

O planejamento da TN envolve inicialmente a identificação do paciente em risco ou já desnutrido, pelos métodos de avaliação nutricional. A seguir, faz-se o cálculo dos requerimentos protéico-energéticos do paciente, seleciona-se a via de administração dos nutrientes (oral, enteral, parenteral), dependendo da tolerância e do trato gastrintestinal (TGI) funcionante, e escolhe-se o tipo de dieta mais adequada a ser administrada.

Após a implementação do plano terapêutico nutricional, deve-se monitorizar a avaliar os resultados obtidos. A reavaliação do paciente em intervalos regulares permite verificar a eficiência do planejamento inicial, assim como alterar o plano de suporte conforme a evolução do paciente.

A resposta metabólica ao trauma, stress, queimaduras e outras doenças hipermetabólicas está associada freqüentemente com aumento na concentração de hormônios catabólicos (catecolaminas, cortisol, glucagon) que exacerbam a neoglicogênese dos aminoácidos precursores, causando um aumento da degradação protéica e, consequentemente, aumento da proteólise muscular com balanço nitrogenado (BN) negativo.

Provocam também alterações do metabolismo de gordura e hidrato de carbono (hiperglicemia, resistência periférica à insulina, inibição da lipólise). A persistência e intensidade desse quadro metabólico podem precipitar ou acentuar a DPE. Estas situações hipermetabólicas, devido à redução do fluxo sangüíneo e isquemia, assim como a própria DPE, podem causar alteração de permeabilidade da mucosa intestinal com atrofia celular e diminuição da barreira protetora do intestino.

A DPE também pode deprimir a função imunológica humoral (disfunções dos linfócitos B) e celular (disfunções dos linfócitos T), que, associada à alteração permeabilidade mucosa intestinal, resultam no aumento de infecções oportunistas, sepsis, morbidade e mortalidade de pacientes hospitalizados. Consequentemente, se elevam as demandas de cuidados intensivos, terapêuticas especializadas, tempo de hospitalização e custo.

A utilização dos nutrientes chamados imunomoduladores, que apresentam funções fisiológicas específicas estimulando a função imune e mantendo a integridade da mucosa intestinal, pode melhorar o estado crítico dos pacientes. Dentre os imunomoduladores temos a glutamina, arginina, ácidos graxos (AG) w-3 e os nucleotídeos. São indicados para as situações associadas à imunossupressão ou stress metabólico, como trauma, fraturas múltiplas, queimaduras, câncer, AIDS, infecções crônicas, sepsis e outras.

A glutamina é o aminoácido plasmático livre mais abundante no organismo, constituindo mais de 50% do total circulante. É considerado condicionalmente essencial, ou seja, sob certas condições clínicas (como stress, trauma, sepsis) a síntese endógena de glutamina pode ser inadequada para atender as necessidades, sendo necessária a sua suplementação.

A arginina também é um aminoácido considerado condicionalmente essencial. Está envolvida na síntese protéica, biossíntese de aminoácidos e seus derivados, sendo que sua administração está relacionada a uma maior retenção N. Sua suplementação chega a reduzir as perdas de N em 60% dos pacientes com trauma cirúrgico.

Quando os AG w-3 EPA e DHA são incluídos na dieta por meio de óleo de peixe marinho, já que a produção endógena a partir do ácido a-linolênico é ineficaz, eles competem com o AA dando origem a diferentes séries de PG e LT: a PGE3, com menor ação pró-inflamatória, e o LTB5, fraco quimiotático (30 vezes menos potente). Consequentemente, ocorre diminuição dos eicosanóides w-6 e melhora da resposta imunológica e do quadro inflamatório.

Os AG w-3 são também indicados na DII e outras doenças inflamatórias. Indica-se o uso associado aos TCM pelo fato destes também reduzirem as PGE2. A relação recomendada w-6:w-3 para indivíduos sadios é de 4 -7: 1. Não se sabe ao certo a relação ideal para estas situações hipermetabólicas, porém, os AG w-3 não devem exceder 10% das calorias totais da dieta.

Os nucleotídeos são precursores do DNA, responsável pela síntese do RNA, que, por sua vez, é indispensável para a síntese de proteínas. Os nucleotídeos da dieta são necessários para a máxima atividade/função dos linfócitos T. Assim, o estímulo da função imunológica, se deve a melhora da imunidade celular.

Consequentemente, reversões da imunossupressão induzidas pela DPE e resistência a infecções foram verificadas nos estudos. Portanto, os nucleotídeos, particularmente o RNA, são importantes para a resposta imunocelular. Os antioxidantes também são considerados nutrientes com funções específicas no organismo, inclusive no sistema imunológico. Dentre eles, temos as vitaminas A, E e C, e os minerais selênio e cromo.

Autor

Dra. Patrícia Baston Frenhani Nutricionista pela PUCCAMP, Aprimoramento em Nutrição Pediátrica pela FMUNESP em Botucatu, Mestre pela Faculdade de Ciencias Farmacêuticas da USP, Doutoramento na Johns Hopkins University, Baltimore, USA.

Os autores estão em ordem alfabética

Este artigo é um resumo. O artigo em sua íntegra pode ser encontrado na revista Nutrição em Pauta, edição Set/Out/2000