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Tratamento Clínico e Cirúrgico da Obesidade Mórbida

A obesidade severa ou mórbida é uma doença grave e potencialmente mortal. O seu impacto na sociedade , as repercussões na qualidade e a diminuição no tempo de vida dessas pessoas são razões mais do que suficientes para justificar os atuais critérios de intervenção para amenizar o problema

O acompanhamento de dados estatísticos dos últimos 20 anos, mostra-nos que a obesidade é uma das doenças que mais cresce no mundo, passando a ser uma preocupação de saúde pública. Atualmente, atinge mais de 30% dos brasileiros e milhares destes são obesos mórbidos.

É sabido que esta patologia favorece o aparecimento de outras doenças associadas, como hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus do tipo 2, dislipidemia, angina, infarto do miocárdio, doença articular, apnéia do sono, câncer, morte súbita e outras comorbidades.

As várias iniciativas de tratamentos clínicos (dietas, medicamentos, psicoterapia e SPAS) têm sido eficazes apenas num pequeno número de casos. Na maioria das vezes (95%), após algum emagrecimento, o indivíduo volta a engordar.

O critério de acompanhamento é feito através da medida do índice de massa corporal (IMC) que se obtém dividindo o peso pela altura ao quadrado. Os indivíduos que atingem IMC acima de 40 kg/m2, ou 35 kg/m2 associado a comorbidades, são candidatos a um tratamento permanente, ou seja, a intervenção cirúrgica. A escolha do tipo de cirurgia deve levar em conta as características de cada candidato.

Com base nos conhecimentos acima descritos, desde novembro de 1999 está funcionando, no Hospital São Lucas da PUCRS (HSL), o Centro de Obesidade Mórbida (COM), uma equipe multidisciplinar organizada para o estudo e tratamento deste tipo de situação médica.

Mensalmente, são realizadas reuniões com toda a equipe do COM (clínicos, cirurgiões, psiquiatras, nutricionistas, enfermeiros e fisioterapeutas) que interagem com os pacientes e familiares, o que propicia elucidar suas dúvidas tanto no pré quanto no pós-operatório.

Após a participação em tantas reuniões de grupo quanto achar necessário e uma completa avaliação endocrinológica, clínica, psiquiátrica e nutricional, o paciente estará apto a tomar sua decisão. Então, ao optar pelo caminho cirúrgico, já estará sabendo dos riscos e benefícios e ciente de que operar é menos arriscado do que permanecer um obeso doente. O tipo de cirurgia escolhido é muito importante na obtenção da meta de emagrecimento existindo várias técnicas, basicamente divididas em três modalidades:

- As que reduzem a quantidade de alimento que pode entrar no estômago.
- As que desviam e não deixam os alimentos serem absorvidos.
- As que associam as duas, ou seja, reduzem e diminuem a absorção (técnica mista).

Cada uma das modalidades atinge um nível diferente de perda de peso ao fim de 5 anos.

O tratamento cirúrgico, quando cercado devidamente de todos os cuidados pertinentes ao caso, apresenta um risco de morte de aproximadamente 1% e de complicações em torno de 10%. Sua indicação para as pessoas doentes pelo excesso de peso, justifica-se pelo fato de o risco de morte nessa população já ser de 3% e as complicações decorrentes da obesidade atingirem 30% ou mais, agravando-se com a idade.

Além do resultado estético do emagrecimento, os resultados do tratamento cirúrgico são expressivos, com melhora e até cura das doenças já citadas (comorbidades).

Nutrição em Cirurgia da Obesidade Mórbida
O paciente obeso mórbido ingere alimentos em excesso, superdimensionando sua real necessidade física, através de hábitos alimentares incorretos. O consumo calórico ideal pode ser medido pelo método FAO/OMS 85, que estima as necessidades metabólicas para a manutenção do peso, utilizando a taxa de metabolismo basal (TMB) de acordo com a atividade praticada.

O nutricionista, por meio de uma anamnese nutricional detalhada, verifica os hábitos alimentares do paciente prescrevendo-lhe uma dieta hipocalórica, visando uma perda de peso, na fase pré-cirúrgica, entre 5 a 10%, com o objetivo de melhorar a sua capacidade respiratória no pós-operatório imediato.

A avaliação nutricional do paciente obeso mórbido é baseada em parâmetros antropométricos (peso, altura, cintura, quadril) e dados laboratoriais (albumina, ácido fólico, ferro, cálcio, vitamina B12 e hemograma). Em alguns serviços é utilizada a bioimpedância, no entanto seus resultados ainda são controversos, devido à dificuldade de passagem de corrente elétrica em função do excesso de gordura corpórea e edema concomitantes.

A terapia nutricional mais importante é, sem duvida, a pós-cirúrgica, permitindo a manutenção de um estado nutricional adequado durante a perda de peso. Após a cirurgia, o paciente segue três fases de dieta:
Fase 1 - Composta por dieta líquida restrita, como: sucos, isotônicos, caldos (de carne e legumes) e fórmulas suplementares pobres em resíduos. O objetivo principal é repouso gástrico, adaptação aos pequenos volumes e hidratação, fazendo com que cada paciente aprenda a conhecer o seu limite. O volume máximo por refeição é de 30ml com freqüência de 5 em 5 minutos e o valor calórico total, em média, de 500 Kcal/dia.
Fase 2 - Inicia na segunda semana de pós-operatório, sendo composta por dieta líquida/ pastosa (caldo de feijão, leite, vitaminas, sucos, iogurtes, sopa liquidificada e mingau ralo, etc.), tendo por função manter o repouso gastrointestinal com incremento do aporte protéico. Tem duração de 2 semanas e, normalmente, é bem aceita pelos pacientes. Mantém-se o volume e a freqüência, estimulando a ingestão de, no mínimo, 1500 ml/dia. O valor calórico total é mantido em torno de 1000 a 1200 Kcal/dia.
Fase 3 - Começa no segundo mês após o procedimento cirúrgico, com dieta quase normal, adaptada à tolerância individual. Uma dieta hiperproteica rica em ferro, vitamina C, vitamina D e cálcio é extremamente importante, pois existe uma propensão significativa de ocorrência de anemia, perda de cabelos, osteomalácia. Cada paciente recebe um esquema dietético adaptado aos seus hábitos alimentares anteriores à cirurgia, sendo feita, concomitantemente, uma reeducação alimentar.

Autores

Dra. Claudia Marchese Nutricionista, Chefe da Nutrição Assistencial do Hospital São Lucas da PUCRS
Dra. Daniela Casagrande Nutricionista do Hospital São Lucas da PUCRS, membro do COM (Centro de Obesidade Mórbida)
Prof. Dr. Cláudio Corá Mottin Coordenador Cirúrgico do COM (Centro de Obesidade Mórbida), Professor regente da disciplina deTécnica Cirúrgica da FAMED PUCRS
Prof. Dr. Giuseppe Repetto Coordenador Clínico do COM (Centro de Obesidade Mórbida), Professor regente da disciplina de Endocrinologia da FAMED PUCRS

Os autores estão em ordem alfabética

Este artigo é um resumo. O artigo em sua íntegra pode ser encontrado na revista Nutrição em Pauta, edição Mai/Jun/2001